（特约记者胡玲 通讯员吴燕萍）作为全国两个全省域推进紧密型医共体建设试点省份之一，7月20日，浙江省卫生健康委、医保局、财政厅联合印发《关于加强高血压糖尿病全周期健康管理 推进分级诊疗改革的通知》，决定在11个市的22个县（市、区）依托县域医共体和医保支付方式改革，建立分级诊疗协同机制，引导“两慢病”（高血压、糖尿病）患者到基层就诊和健康管理，实现“两提高、两稳定、两降低”的目标，即基层就诊率、下转病人增长率提高，规范管理率、控制率稳定，在上级医院门诊就诊占比、并发症发病率有所下降。

　　据悉，2019年10月，浙江省在温州市洞头区开展县域医共体模式下“两慢病”基层首诊改革试点，实行医共体医保费用总额结算，使牵头医院与基层机构成为利益共同体，建立起上下协同机制。“两慢病”患者在基层就诊提高报销比例，享受10种免费用药、医防融合的连续服务。

　　改革后，洞头区“两慢病”患者血压、血糖控制率提高，基层就诊率提高，签约人数增加，牵头医院“两慢病”门诊人次和人均医疗费用下降。在总结洞头区经验的基础上，浙江省卫生健康委、医保局、财政厅决定先在22个县（市、区）开展高血压、糖尿病全周期健康管理和分级诊疗改革，2022年在全省全面推进。

　　浙江省明确，医保部门要完善“两慢病”门诊用药长期处方制度，保障患者用药需求；县域医共体完善医保总额付费管理，科学分配门诊医保基金额度，引导和保障慢性病患者在基层医疗卫生机构就诊和健康管理。卫生健康部门要明确基层医疗机构、上级医院在慢性病治疗和管理上的功能定位、职责任务和分级诊疗服务的流程。基层机构负责慢性病患者的初步诊断、稳定期的治疗和及时转诊、随访管理等。二级及以上医院负责基层上转的急症和重症患者救治，为患者制订个体化、规范化的治疗方案；将确诊患者下转至基层机构，对基层机构进行指导、培训和质控。

　　为实现患者全周期健康管理，浙江省要求组建以全科医生为主体的全专融合型家庭医生团队，为“两慢病”患者提供规范的药物治疗、持续的生活方式干预和健康宣教、定期的随访管理等连续、综合、动态的服务。财政与卫生健康部门进一步完善基层补偿机制改革方案，以适当提高标化工作当量值、细化慢病管理当量项目内容的方式，激发家庭医生团队参与改革的积极性。

　　该省还提出，将“两慢病”规范管理率、血压血糖控制率、基层就诊率、双向转诊情况、住院率、医保费用支出情况等列为绩效评价指标。此外，加强卫生信息化保障，建立和完善全民健康信息平台，以信息技术支撑“两慢病”全周期健康管理和分级诊疗改革的实施。